临床实训案例

2019-05-05 17:55:00

 

一、基本信息
姓名:李X    性别:男    年龄:18岁   民族:汉族  婚配:未婚
学历:全日制专科在读     职业:学生  籍贯:河南省焦作市(县)
现住址:焦作市修武县      入院时间:2019.04.02 11:30
二、心理评估
   主诉:情感高涨4年,情绪低落2年。
   现病史:4年前患者升入高中一年级后觉得自己变得和以前不一样,以前很内向,不爱讲话,但现在变得爱讲话、爱交朋友,对人热情,觉得大家都很好,和每个人都没有隔阂,觉得世界也都是美好的,脑子反应灵活,自信心足,觉得自己能有-番成就,花钱比以前大方,爱请同学吃饭,当时患者本人能意识到自已的变化,患者父母也能观察到,但未予重视。患者升入高三后,情绪莫名变差,感觉闷闷不乐,和朋友亲近不起来,不知道该和大家讲什么,脑子反应变馒,上课时注意力不能专注,记忆力变差,学习效率下降。因为整天高兴不起来,不知道如何维持朋友关系,怕失去他们,患者便于高考前2个月休学在家,不管白天黑夜,整日呆在家里玩游戏,随后也参加高考,但成绩不理想。高考暑假期间(2018年7月) 患者曾于当地门诊诊治,诊断不详,给予“艾司西酞普兰片5mg每早一次”口服,患者坚持服药半月,觉症状无明显改善,后自行停药。进入大学后仍觉不开心,没兴趣,不想讲话,反应慢,记忆力差,不想上课。前几日从学校返家,曾于郑州市人民医院门诊诊治,诊断不详,给予“解郁丸每次一包、每日3次口服”,患者服药数日,觉症状无明显缓解,遂在家属陪同下来我科要求住院治疗,门诊以“抑郁症”为诊断收住我科。病后饮食差,吃饭前几口还行,吃着就不想吃了,夜眠一般,大小便正常,体重无明显变化。
   既往史:既往体健。否认“肝炎、结核”等传染病史,无重大外伤史及手术史,无输血及献血史,无药物及食物过敏史,预防接种随社会进行。
   个人史:生于原籍,足月顺产,自幼发育无异常,目前在三亚就读大专一年级。患者诉自己在读小学、中学时性格内向,不爱讲话,进入高中年级后,突然像变了一个人,性格开朗,爱交朋友。患者父母诉对患者自幼娇惯,有求必应。患者描述父亲的性格:内向、老实;母亲:粗心、大意,并诉自己性格像父亲,做事方式像母亲。无疫源疫区接触史及冶游史,无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史,无烟酒及其他不良嗜好。
   婚育史:未婚未育。
   家族史:父母均体健,独生子。否认其余父母二系三代有类似病史及遗传性疾病史,无癫瘤、癔病,精神发育不全史,父母非近亲婚配,家庭经济情况一般,家庭关系和睦。
初步诊断:
1、双相2型障碍,最近一次为重性抑郁发作。
2.1无人格障碍,
2.2无智力障碍,
2.3无躯休疾病。
 检查结果:
体格检查
T 36.3℃  P 72次/分  R 17次/分  BP 121/74 mmHg
发育正常,营养中等,神志清,精神差,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突部无压痛,鼻无畸形,鼻腔无异常分泌物,各类旁窦区无压痛,口唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸活动度正常,触觉语颤无异常,叩呈清音,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常,未触及震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无扩大。心率72次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见肠型及胃肠蠕动波,腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋缘下未触及,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,双下肢无水肿。神经系统检查:四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况
一般情况:患者意识清晰,服饰整洁时尚。接触交流主动,问答切题,思路清晰,讲述问题准确。病后饮食及睡眠一般,大小便正常,个人卫生自理。
认识活动:无错觉。幻觉:无。感知综合障碍:无。思维障碍:无。        
注意力:不集中,容易跑神儿。记忆力:减退。反应变慢。时间、地点、人物、自我定向力正确。理解判断、常识、计算正常。
自知力:存在,能认识到自己的问题,主动就医。                            
情感活动:情绪低落,情感反应与内心体验协调。
意志行为:意志活动减退,行为安静,不想讲话,不愿出门。                   
本能活动:食欲减退,睡眠一般。
辅助检查:无

河南省心理咨询师协会心理咨询与治疗提升班学员--崔克兵