12月28日下午，河南省心理咨询师协会理事，郑州市第九人民医院心理医院精神科医生左文博医生做客#省心协平台 视频号科普直播间，围绕《进食障碍》这一主题做了分享，并在线回答了网友们的问题。
近年来，经常在网络上看到“仙女管”“兔兔管”等类似的一些词语，这些听起来很好听的名字到底是什么，其实就是一些为了减肥的人进行催吐的催吐管，减肥真的需要这么极端的手段吗，还有一些人明明已经很瘦了，却还是想减肥，一些人明明不饿，却时常控制不住想进食，进食后又控制不住的自责、甚至自虐，这些有可能是出现心理问题了。
从定义上来讲，进食障碍主要指以进食行为的异常，伴有对于食物和体重体型过度关注为主要临床特征的一组综合征，主要包含了神经性厌食和神经性贪食两大类。
一、进食障碍的原因
从进食障碍的病因方面来说，通常包括生物学基础和一系列环境因素，然而就个体来说，这两者如何相互影响并不明确。
1.生物学因素：
①遗传因素，神经性厌食的遗传性更高一些；
②神经生物学因素：单胺类神经递质：5-HT、NE、DA系统；神经内分泌（下丘脑-垂体-肾上腺轴）；神经肽Y；胆囊收缩素等等，通俗来说，也就是说我们体内的一些物质发生的变化会影响到我们进食发生变化；③脑影像学变化。
2.环境因素：
①社会因素、地域因素：发达国家更高，城市高于农村，西方“以瘦为美”的文化渗透；性别因素：女性高于男性。
②家庭因素：影响非常重要，甚至和基因一样重要。家庭内控制和反控制：进食障碍家庭中，常存在父母对孩子的过度保护、过度操控、将个人价值观强加在子女身上，使子女缺乏发展自主性的机会。拒绝饮食成为伸张自主性的一种象征性方式，成为孩子反抗父母控制，达到反控制和独立自主的一种手段。家庭模式表现为“缠结、过分保护、互动模式僵化以及缺乏解决冲突的方法而将孩子卷入冲突”，厌食的患者病情的进展起到了避免家庭矛盾的作用，例如，孩子拒绝吃饭，使得父母共同关注自己，从而使破裂的家庭聚拢在一起。贪食患者的家庭较厌食患者的家庭关系疏远，前者的父母往往是忽视和拒绝的。儿童期虐待：包括躯体虐待、心理虐待以及被忽视等，对发育中的大脑生理结构造成显著的影响。受过虐待的儿童试图发泄情绪或获得某种控制感，而出现进食障碍，即使没有明显的被虐待或者被忽视，不稳定的家庭环境对儿童情绪健康也是有害的，可促进进食障碍的发生。
3.个体心理因素：性格特征是进食障碍高危因素之一，其中两个最重要的特征是低自尊和完美主义。危险性高的个性特征包括：自我评价低、难以表达负性情绪如愤怒、悲哀或恐惧，难以处理矛盾，取悦别人，追求完美，依赖性强，被注意的需求，难以处理与父母的关系，独立生活困难，恐惧等，进食障碍患者多表现为不成熟、自我控制差、融入社会程度差。
4.其他因素：儿童期肥胖、父母肥胖、父母酗酒、不良的运动训练等，比如频繁的体重调节、受伤、过度训练。
二、神经性厌食的症状
核心症状
1.行为层面，表现为刻意减少热量摄入和增加消耗，造成明显额低体重和（或）营养不良，“刻意”是这一行为的特点，也就是说故意的，区别于躯体疾病或其他情绪障碍造成的食欲下降或进食困难。患者为了达到自己对体重的极端目标，常用限制进食（严格限制每餐食物的数量种类，从最初主食，逐渐到蛋白，甚至几乎不吃任何有营养的食物，只以青菜充饥）、过度锻炼（刻板过度的锻炼，强度与体力极度不相称，使人感到在自我折磨、自我惩罚）、滥用药物（各类泻药、利尿剂、抑制食欲的药物等，常偷偷进行，为了快速减肥，服用多种减肥药，导致机体出现紊乱）、呕吐（进食后催吐，即使吃得不多，还要催吐，有的吃得少，饭后大量喝水，之后呕吐，长期反复，食管下段贲门括约肌松弛，出现自发性呕吐）等方法。除了这些，有一些厌食患者还会专注于美食节目、囤积食物、为家人制作食物、逼迫他人进食自己不敢吃的食物、反复检查自己身体的尺寸，无休止的称量体重等。
2.精神心理层面：体重、体型的先占观念是神经性厌食的核心认知症状，表现为对瘦的无休止追求和对肥胖的病态恐惧，恐惧性的拒绝维持正常体重。体相障碍常见，对身体存在歪曲的认知，有一部分是明明已经很瘦了，仍坚持认为自己很胖，有时对身体某个部位，比如腿、肚子等；还有一部分在进食后立刻感觉身体膨胀，甚至食物刚到嘴里，立刻感觉身体胖了，因此回避进食。
3.生理层面：体质量指数（BMI）≤17.5%kg/m2，在女性表现为闭经（至少持续3个月）；在男性表现为食欲减退及阳痿。
伴随症状
1.情绪及精神症状：包括抑郁、焦虑、强迫、恐怖、情绪不稳定、易激惹、社交隔离、孤独等。比如在别人劝其进食时，会发生争执造成人际关系紧张，困在自己的世界里独来独往，很多患者病前就有完美主义的特点，会变得更加关注细节，做事情犹豫不决，在营养不良发展到一定阶段，还会有脑衰弱综合征，注意力不集中，记忆力下降，情感脆弱等。
2.躯体症状：①外表：消瘦，皮肤干燥，缺乏弹性，皮肤瘀斑（可能由血小板减少引起），冬天容易长冻疮，毛发干枯，甚至脱落，严重时衰弱无力，甚至行动需要扶持。②消化系统：进食后腹部不适，腹痛或饱胀感常见，患者会将此解释为进食过多导致，也是拒绝恢复饮食的理由，这其实是由胃缩小和胃排空延迟所致（胃肠道容受性，进食工作效率提高，进食少反而效率低，类似扶手电梯），长期进食不足后再进食可能会出现急性胃扩张，比如腹痛、胃胀、恶心或呕吐等表现，另一个常见症状是便秘（营养摄入不足、胰腺功能退化）。③内分泌改变：性激素水平变化，女性表现为闭经，男女均可见的比如性发育停止和第二性征消退；女性子宫萎缩会影响生育；甲状腺功能减退出现体温、心率、血压偏低，皮肤干燥、便秘、怕冷、毛发稀疏脱落等。这些变化一般可随营养恢复而恢复，一般不需要特殊干预。④血液系统：营养不良性贫血常见，血小板减少容易出现皮肤瘀斑，粒细胞减少出现抵抗力下降等，严重贫血时甚至会出现低热。⑤心血管系统：心动过缓和低血压最常见，容易出现体位性晕厥。循环不良，肢体发绀，局部温度低容易出现冻疮。晚期可能会有充血性心衰，与营养补充过快，体液负荷过重，超过心肌承受能力有关。⑥泌尿系统：肾功能损害，尿量增多和脱水。随着病情加重，由多尿转为无尿。⑦代谢情况：基础代谢率下降，怕冷，体温低，很多存在无症状性低血糖。⑧骨骼系统：骨质疏松和病理性骨折，骨发育受阻甚至停止，造成身材矮小。
3.清除行为带来的医学问题，主要指呕吐、滥用泻药、利尿药带来的躯体问题，最常见的就是电解质紊乱带来的低钾、低钠等。
三、神经性贪食的症状
神经性贪食，即贪食症，是以反复发作、不可控制、冲动性地暴食，继之采用自我诱吐、使用泻药或利尿剂、禁食、过度锻炼等方面避免体重增加为主要特征的一类疾病。与神经性厌食相同的是，也存在对体重和体型的过分关注和不客观评价，不同的是，神经性贪食患者不那么极端，体重多正常，或者轻微超重。30-80%的神经性贪食患者既往有神经性厌食病史。
⭐具体表现：
一、心理和行为症状
a.频繁的暴食发作
1.进食量为正常人的数倍
2.暴食发作时进食速度很快
3.所食之物多为平时严格控制的“发胖”食物，比如蛋糕、面食等
4.患者有强烈的失控感：一旦开始，很难自动停止，也很难被他人阻止，常常以腹胀疼痛或精疲力竭而结束，发作之后无论怎样痛苦自责，也很难控制反复发作
5.常常掩饰自己的暴食行为：自责、愧疚、羞愧，所以常常是偷偷进行的。
b.暴食后的抵消行为：催吐、过度运动、禁食、泻药、利尿剂、减肥药等。
C.对体重和体型的先占观念：不像神经性贪食那么极端。
d.情绪症状：波动起伏大，容易产生不良情绪：愤怒、焦虑不安、抑郁、冲动等；情绪变化比厌食患者更突出。
二、躯体症状
与神经性厌食有很多相似之处，一些体重偏低的贪食症患者也会出现营养不良的表现，不再详述。更容易出现胃肠道功能紊乱以及电解质紊乱。
1.消化系统
A.急性胃扩张：短时间内大量进食，饱胀、疼痛、恶心，严重者甚至胃食管穿孔
B.反流性食管炎：呕吐，胃酸导致。反酸、烧心、胃胀、腹痛等
C.食管贲门粘膜撕裂综合征：剧烈呕吐可导致。呕血、黑便
D.胰腺炎：大量进食突然发作
E.便秘或腹泻：胃肠功能紊乱
代谢系统、心脏循环系统、生殖系统等也会出现一系列变化。
诊断标准：1.对食物有种不可抗拒的欲望；难以克制的发作性暴食2.患者试图抵消食物的发胖作用，常采用自我引吐、滥用泻药、禁食、使用某些药物如利尿剂、食欲抑制剂等3.患者对肥胖的病态恐惧，多有神经性厌食发作的既往史。4.暴食和不适当的代偿行为同时出现，在3个月内平均每周至少一次。
诊断标准
1.体重指数≤17.5，或体重保持在至少低于正常体重的15%以上的水平。
2.有意造成体重下降，包括拒食和下列一种或多种手段：自我引吐；导泄；运动过度；服用食欲抑制剂和（利尿剂）。
3.有特异的精神病理形式的体像扭曲，表现为持续存在一种害怕发胖的无法抗拒的超价观念，患者强加给自己一个较低的体重限度。
4.包括下丘脑-垂体-性腺轴的广泛的内分泌障碍：在女性表现为闭经（至少持续3个月）；在男性表现为食欲减退及阳痿。
5.可有间歇发作的暴饮暴食。
6.病程3个月以上。
⭐排除一些躯体疾病引起的厌食、食欲下降（比如肠道感染、肿瘤等），以及其他精神类疾病引起的食欲减退、进食减少，如抑郁症、精神分裂症等。
神经性厌食的治疗
一、营养治疗：制定合理的体重恢复目标、合理的营养重建方案，以及方案的实施。
1.合理的体重目标：正常BMI：18.5-23.5作为基本的参考值，健康体重在成年女性患者指恢复正常月经期和排卵期的体重，在男性则指恢复正常生殖器官功能的体重，个体差异需要个体化评估。
2.合理营养重建方案：显著低体重个体，三个阶段，①稳定化阶段：纠正水、电平衡，阻止体重进一步下降，稳定生命体征；②恢复阶段：增加热量摄入，恢复正常的饮食结构；③巩固维持阶段：维持体重，练习自主进食和自我监控，由少到多，1500逐渐到3000kcal/天，目标保持体重每周增加1-2kg，维持1800-2500kcal/天。
3.营养重建方案的实施：病态的恐惧，共情、包容。自愿：合作；非自愿：对于很严重但是依然意识不到自己的疾病，保护性干预。
躯体治疗：各种并发症，大多可以通过营养重建和体重恢复自然获得改善，重点是预防和治疗再喂养综合征：再喂养营养不良患者时发生的有潜在致命危险的水和电解质改变，以低磷血症为特征。
预防：个体化风险评估、专业特殊的医生治疗、有风险的患者应住院严密监测、严格控制再喂养的速度、方式等、监测电解质、生命体征等。一旦出现应及时治疗。
二、药物治疗：主要用于减轻患者的焦虑、易激惹、敌对等情绪症状以协助饮食恢复。小剂量的抗抑郁抗焦虑药物，甚至小剂量的抗精神病药物有时是必要的。
三、心理治疗：
1.家庭治疗：研究最多，尤其儿童青少年患者的治疗中，地位不可取代。特点是把患者的症状放到家庭的背景中，探索家庭成员的互动方式，看到症状所起的作用，鼓励家庭成员作出改变，以改变整个家庭系统，而不仅仅是患者的症状。
2.认知行为治疗：一直被认为是循证有效的治疗进食障碍的心理治疗方法之一。从这个角度理解，厌食症患者紊乱的进食行为的原因是由于患者存在功能障碍性的思维，过分看重自身的体型、体重，对自我评价非常低，缺乏掌控感和认同感，为此感到十分痛苦，为补偿自我的低自尊、低认同感，患者企图通过控制进食、获得理想的体重和体型来获得成就感、价值感、认同感、掌控感等，在问题行为的基础上，造成了患者躯体的诸多变化，患者的愿望显然很难实现，由此形成恶性循环。
3.心理动力性心理治疗：对厌食的理解：绝望的尝试变得独特；攻击由父母的期望培养出的假性自体；要求有新生的真实自体；是一种防御，以阻止来自父母的、未经消化的投射进入患者体内；治疗试图使父母认识到孩子的痛苦而不只关注他们自身的状态。
神经性贪食的治疗
一、营养治疗：帮助患者建立一套规范的饮食计划；
二、躯体治疗：这类患者也会有一系列躯体并发症，类似于神经性厌食；
三、药物治疗：抗抑郁药物作为初始治疗的组成部分对大多数神经性贪食患者是有效的，尤其是SSRIS类药物证据较强，一般作为首选。
四、心理治疗：
1.认知行为治疗：首选；①初期目标：建立健康的饮食规则，减少清除行为②中期目标：改善对体型体重、自我控制能力等方面的负性认知，进一步巩固健康的饮食模式③后期目标：处理其他社会问题，如改善情绪，解决现实生活中的问题，改善人际关系等等；
2.人际心理治疗：学会了解疾病的发生及变化与生活事件之间的联系，认识到情绪与其人际关系是相互影响的，从而改善处理人际问题的方式；
3.心理动力性心理治疗：①患者自我非常脆弱，超我松懈，在此基础上导致不能延迟释放冲动。②神经性贪食患者和其父母难以彼此分离，摄取食物代表了想与母亲共生性融合的愿望，清除行为代表了与母亲分离的努力③神经性贪食患者将人际关系用作接受外界的破坏或惩罚的途径。起源是对父母形象的潜意识攻击，通过暴食来象征性的破坏和吞并他人。
4.家庭治疗：把焦点放在家庭成员之间的关系上，而不是过分关注个体内在的心理结构和心理状态。
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