中国心理治疗现状(提纲)

2011-12-04 12:56:15

 

中国心理治疗现状(提纲)
  北京大学精神卫生研究所 教授
一、心理治疗的历史
(一)国外
1、心理分析的创始
2、行为治疗的创立
3、人本主义心理治疗的创立
4、认知治疗的创立
(二)国内
1、中国古代的心理治疗思想
2、新中国成立前的基本情况
3、新中国成立后的不同发展阶段
(三)心理治疗的发展趋势
1、整合的发展趋势
2、折衷主义治疗
3、整合趋势的影响因素
二、中国心理治疗的现状
1、心理治疗的经济背景
2、心理治疗的文化背景
3、心理治疗者的执业现况
4、中国心理治疗者的专业培训状况
三、瞻望
1、心理治疗的性质
2、职业化
3、制约心理治疗发展的因素
4、前景与策略


中国心理治疗现状(讲稿)
丛中 北京大学精神卫生研究所 教授
一、心理治疗的历史
(一)            国外
1、精神分析的创始
心理治疗的历史可以追溯至19世纪末弗洛伊德创始精神分析的努力,甚至可以追溯至18世纪麦斯麦(Anton Mesmer)创始的麦斯麦术的施行。尽管麦斯麦术是一种催眠术并被用于对病人的治疗之中,但是由于麦斯麦以动物磁性来解释这一现象,认为磁性会从治疗师传至病人身上,当这一解释没有得到证实时,麦斯麦术被贬斥为骗术而失去人们的信任。直至19世纪研究者才开始以催眠暗示解释这种现象,并以催眠的方法治疗癔症病人。弗洛伊德就是从学习催眠、和同事一起尝试对癔症病人进行治疗开始,进而在探索的过程中提出了自己的理论观点,创立了精神分析的理论与技术的。
1895年,弗洛伊德与同事布洛伊尔(Breuer)一起发表了“癔症研究”一书,同年放弃催眠法,开始尝试采用对梦进行分析。1896年,他开始使用“精神分析”一词。1900年,弗洛伊德发表了“梦的解析”一书,并撰写了“日常生活的心理病理学”(发表于1901年),初步完成了其精神分析理论的体系化。该理论不仅适用于对心理障碍的解释,也适用于对正常心理现象的解释。
弗洛伊德的学说的提出也标志着心理治疗的真正的开端。但是,精神分析学说在其问世的开始并未得到人们的认同。随后,他的周围渐渐聚集了一批年轻的追随者,定期在奥地利的维也纳召开“心理学星期三讨论会”,促进和推动着精神分析理论的发展。1910年以后,由于学术观点的分歧,阿德勒、荣格等人从弗洛伊德的团体中分裂出去,自成体系。这种分裂造成了弗洛伊德团体势力的削弱,但从某种意义上来看,却促成了解释分析的新的理论观点的诞生。
他的主要著作有:《歇斯底里研究》  (1895)
          《梦的解释》    (1900)
          《性欲三论》    (1905)
          《论无意识》    (1915)
          《自我与本我》   (1923)
          《焦虑问题》    (1926)
          《自我和防御机制》 (1936)
2、行为治疗的创立
在精神分析学说开始传播的时期,行为学说的一些理论观点开始初露端倪。 华生1913年发表了“行为学家眼中的心理学”提出了行为是由环境决定的观点。20世纪30年代,斯金纳论述了由巴甫洛夫描述的条件反射和操作性条件反射的区别,提出了操作性条件反射的原理。至20世纪50年代,研究者们开始论证行为学原理并评估行为矫正程序,这些成果在60年代初已被应用于心理治疗的临床实践之中。
3、人本主义心理治疗的创立
尽管行为治疗的理论观点的提出和有关的基础研究工作开展得比较早,但其治疗实践开始得较晚。精神分析治疗在心理治疗领域中独占鳌头的局面持续了相当长的一段时间,直至罗杰斯在1942年发表了其专著“咨询与心理治疗”一书,才真正打破了这种精神分析一枝独秀的局面。罗杰斯曾在哥伦比亚大学主修心理学,1931年获临床心理学博士学位。他在其毕业之后的工作中,对已有的心理治疗理论产生了疑问,开始着手发展自己的理论观点。“咨询与心理治疗”是反映他自己的心理治疗的观第一本重要著作。罗杰斯相信,只要创造了一个温暖、安全、自由的治疗气氛,来访者就可以达到自我的改变,迈向个人成长。因此,治疗过程要信任和依靠来访者自身的潜力,而不是依靠治疗师的指导性工作。罗杰斯的观点,为心理治疗领域吹进了一股清新的空气,同时,也开辟了非医学的心理学家进行心理治疗的先河。此后,随着大批非医学专业的人员加入此领域的工作,随着心理治疗的不同学派的模型和不同疗法的日渐增多,心理治疗领域渐渐呈现出繁荣发展的景象。
4、认知治疗的创立
认知治疗产生于20世纪6、70年代。包括多种不同的认知疗法。其中最有影响的是贝克的认知治疗和埃利斯的理性情绪疗法。贝克(A.T.Beck),出生于1921年,1946年于耶鲁大学获得医学博士学位,1953年获美国神经和精神病学会颁发的精神病学证书。此后,贝克从事精神分析理论的学习与研究工作,并于1958年在美国精神分析学院毕业。但是,通过大量的临床治疗案例和深入的理论研究,贝克发现,个体的情感和行为在相当大的程度上是由其认识外部世界的方式决定的,是思想决定了个体的内心体验和行为反应,因此治疗师应注重帮助来访者改变歪曲的认知,学会用更加合理的方式思考。1976年贝克出版了专著《认知疗法与情绪障碍》,首次提出认知治疗这一专业术语和心理治疗方法,1979年又出版了《抑郁症的认知治疗》,全面系统地阐述了认知治疗的理论基础、治疗过程及其技术应用,引起同行的广泛关注。
埃利斯早期曾从事有关家庭、婚姻方面的研究,由此入手开始了婚姻方面的咨询工作。以后转向了心理分析的训练和实践。因对心理分析的理论与技术不满,开始了对心理治疗理论与方法的不断探索。在实践中他发现:(1)人的认知影响人的情绪与行为;(2)治疗师越是主动、积极,治疗效果越好。他于1962年出版了《心理治疗中的理性与情绪》一书,以后又有多篇文章及不少论著发表,理性情绪疗法从此作为认知治疗的一种主要疗法在心理治疗领域产生了重要的影响作用。
认知治疗作为一种系统的心理治疗理论与技术,它的产生使心理治疗领域长期存在的精神分析和行为治疗两大流派的对峙出现了转机,从中起到了沟通和融合作用,对其后全球性心理治疗方法趋于整合起到了推动和促进作用。#p#副标题#e#
(二)国内
1、中国古代的心理治疗思想
中国古代医学典籍中蕴含着丰富的传统心理治疗思想。例如:
(1)       义理开导法:“导之以其所便,开之以其所苦”,提高言语开导与安慰了帮助人调节心理与行为。
(2)       以情志相胜法:“怒伤肝,悲胜怒。”“喜伤心,恐胜喜。”“思伤脾,怒胜思。”“忧伤肺,喜胜忧。”“恐伤肾,思胜恐。”
(3)       习见习闻法:“夫惊以其忽然而遇也,使习见习闻则不惊矣。”通过反复进行,让个体习惯的方式,使受惊敏感的个人恢复常态。
(4)       消愁怡悦法:“七情之病,看书解闷,听曲消愁,有胜于服药者矣。”通过怡情移志来帮助个体调节和消除消极情绪。
(5)       气功引导法:“导引神气,以养形魄,延年之道,驻形之术。”通过气功的演练,调心养神,使个体的心理和生理皆发生变化。
 
2、新中国成立前的基本情况
心理分析的理论在20世纪1、20年代就已传入我国,那时已有人撰写介绍心理分析理论的文章及介绍释梦、自由联想等技术的文章发表,亦有心理分析的译著面世。上世纪30年代已有人撰文以行为治疗的原理分析心理障碍并认为应以此原理进行治疗。美国学者R. Lyman于1933年在北京协和医院主持神经精神科工作时,其专业培训中包括心理分析的培训。中国的戴秉衡那时曾讲授过心理分析原理。在20世纪30年代,丁瓒曾在重庆主持创立过心理门诊,在北京开设过心理卫生咨询门诊。同一时期,上海的大厦大学心理学会曾设立了一个儿童心理诊察所,对儿童心理方面的问题进行诊治。尽管有西方的心理治疗理论和技术很早就已传入中国,但只有一些有关学者对其进行尝试的零散报告和努力。
 
3、新中国成立后的不同发展阶段
在新中国成立后的50多年中,我国的心理治疗事业大致经历了4个不同阶段:启动阶段、空白阶段、准备阶段和初步发展阶段。
    (1)1949年至1965年为启动阶段。在这一阶段中只有少部分专业人员进行了零散的心理治疗工作, 如在上世纪50年代也有采用行为治疗的方法对病人进行治疗的报告。在此阶段影响最大的工作为50年代末、60年代初对神经衰弱的快速综合治疗。这种疗法综合了医学治疗、体育锻炼、专题讲座和小组讨论等形式,以巴甫洛夫学说来解释神经衰弱的病因,以解释、鼓励、要求和支持性方式对病人进行治疗。从所发表的文章看,治疗在当时取得了良好的疗效。
    2)1966年至1977年,由于文化大革命的影响,心理学被斥为伪科学,心理治疗更是处于被批判的地位,因此在这一阶段没有一篇心理学文章或一本心理学书籍发表,故称之为空白阶段。
    3)准备阶段从我国实行改革开放制度的1978年开始至1986年,约9年时间。这一时期在专业杂志上发表的有关心理治疗的论文不多,但出版了一批国外著名心理治疗家的著作,如弗洛伊德、荣格等人的著作,开始出现各种不同形式的心理治疗培训班,在心理学的学术会议上也开始有心理治疗、咨询方面的学术交流等。从80年代初开始,一批有识之士开始了心理咨询与心理治疗的积极探索,心理门诊陆续出现。
    4)心理治疗在中国的初步发展始于1987年。这一年在专业期刊上发表的与心理治疗有关的文章与此前相比有了较大幅度的提高。此后,不但所发表的文章在数量上而且在质量上均在不断改善。心理治疗的对象在逐步扩大,所采用的治疗理论与方法也在增多。此阶段全国各地城市已普遍在高等院校、综合医院建立了心理门诊,出现了专职的心理治疗中心及私人开业的心理门诊。各种心理治疗的培训班不仅数量增加,而且水平提高。此外,中国心理卫生协会于20世纪90年代初成立了心理治疗与心理咨询以及大学生心理咨询两个专业委员会,此后有关的学术活动增多,学术交流更为活跃。
   80年代以来,几乎所有西方最主要的心理治疗学派的理论观点及方法技术均已传入我国,龚耀先、李庆珠(1996)对457个开展心理治疗的单位进行调查的结果表明,我国的专业工作者应用最多的心理治疗方法依次为行为疗法、认知疗法、支持疗法、精神分析、森田疗法、生物反馈、催眠暗示疗法、来访者中心疗法和钟友彬的认识领悟疗法。
此外,我国的专家在自己多年实践的基础上开始发展自己的理论观点,发表自己的论著,是这一阶段的特点之一。在这方面比较突出的工作有钟友彬和张亚林等人的工作。钟友彬自1988年提出认识领悟疗法以来,已有论著和较多的文章发表,并为倡导者以外的专业人员所采用。张亚林、杨德森所倡导的道家认知疗法是他们基于中国道家哲学的处世养生之道,并参考现代心理治疗的方法学而创立的。其治疗要求来访者达到的最高境界是认识自然规律,顺应自然规律。
(三)     心理治疗的发展趋势
1、整合的发展趋势
整合趋势心理治疗发展至今,各种疗法已达几百种。面对纷繁众多的疗法,心理治疗专业人员在不断地思考对不同的学派、理论、模型和技术方法如何进行选择和取舍。各个学派也在致力于不断完善自己的理论模型。在这种形式下,过去那种各家各派门户紧闭的现象、为捍卫自家理论而与其他学派激烈争论的现象渐渐为门户开放的风气所取代。
折衷主义与整合的现象在此背景下应运而生。所谓折衷主义多用于对心理治疗的临床技术方法及非理论性的综合的现象。而整合一词常用于更为理论性的现象,如创立理论体系、框架或在概念水平上对心理治疗模型的融合。即折衷主义更多地用于技术层面,而整合更多地用于理论水平上的兼收并蓄。这两种情况均被认为是整合的倾向。
 
2、 折衷主义治疗
在上个世纪6、70年代,折衷主义在心理治疗领域是一个名声不好的词汇。极少有人敢于自称是折衷主义治疗师。这种情况在上一世纪的80年代出现改观,越来越多的专业人员自称自己是折衷主义者。这即是心理治疗趋于整合日益明显的证据之一。
折衷主义治疗又译方法任选治疗。折衷主义治疗主要分为以下几种情况:
·某些心理治疗工作者以一种理论学派为主,兼用其他适宜的方法和技术,常称自己为折衷主义治疗。
·一种治疗模型其理论与方法来自不同的理论和学派,其有自己的治疗思路和方法,但在理论水平上仍借用其他学派的理论概念。
·一种治疗模型,融合了不同学派的理论和观点,具有自己独特的治疗理论框架、概念,其对心理障碍的解释和治疗具有自己的观点和方法。整合是在理论水平上发生的。是最高水平的折衷主义治疗。
3、 整合趋势的影响因素
心理治疗的不同学派在经历了多年的隔阂与对立、争论与竞争之后,心理治疗中的各家各派趋向于整合的原因主要有下列几个方面:
 ·各种疗法剧增:心理治疗的各种疗法由上一世纪初的几种,增加至50年代的几十种,至80年代的几百种之多,让人感到目不暇接,无从选择。
 ·单一理论模型的不足:每一种心理治疗的学派都有其长处,都能从不同的角度对心理障碍进行解释和治疗;但每一种理论模型都具有这样或那样的不足。
 ·各种疗法疗效相近:对各种心理治疗的学派、模型和疗法的大量疗效的研究发现,各种疗法疗效相近,没有哪一种疗法能够包治百病,独占鳌头。
 ·通力寻求影响治疗效果的共同因素:由于不同学派的治疗均具有效性,人们因此考虑到不同心理治疗学派各有千秋,而不同学派的模型之中可能包含着影响治疗效果的共同因素。
·强调来访者的特点和治疗关系:对心理治疗中影响疗效的共同因素的研究表明,心理治疗中的治疗师和来访者是两的重要的影响因素。这使得专业人员更为注重来访者本人的人格特点、求助动机,更加强调心理治疗过程中治疗关系的重要性。
 ·社会和公众的压力和要求:公众希望心理治疗能面对所有人群进行服务,进入保险计划;能够在更为短暂的时间内使治疗达到最大效果,而不是象以往那样一些治疗经年累月仍无法完成。社会经济和政治的压力(如保险公司仅仅支付短期治疗费用,公众认为某些长程治疗是不必要的)也使得心理治疗专业人员不得不跳出以往单一的治疗框架,寻求最为经济和有效的整合治疗之路。
二、中国心理治疗的现状
1、心理治疗的经济背景
2、心理治疗的文化背景
3、心理治疗者的执业现况
4、中国心理治疗者的专业培训状况
三、瞻望
(一)心理治疗的性质
1、 治疗关系
心理治疗的定义
    心理治疗学派发展的多样性及其内涵的丰富性,使得为心理治疗下个定义十分困难。迄今为止,还找不到一个对心理治疗概念的为专业人员所公认的定义。尽管如此,专业人员仍给心理治疗下过不同类型的定义,以试图解决这一专业概念问题。
 
    一类定义是从消除症状和专业工作特征的角度出发的,例如《美国精神病学词汇表》中将心理治疗定义为:在这一过程中,一个人希望消除症状,或解决生活中出现的问题,或因寻求个人发展而进入一种含蓄的或明确的契约关系,以一种规定的方式与心理治疗者相互作用(Stone,1988)。
    另一类定义关注的是心理治疗所包括的两方面成员,以及心理治疗所具有的特征及工作的目标。例如,考西尼(R.J.Corsini)在其书中所列举的辞典中的定义为:心理治疗是由两部分成员进行交互作用的正式的过程,这两部分成员通常各方由一人组成,但每一方也可能由两个人或更多的人组成:其目的在于改善其中二方所遭受的认知功能(思维方面的障碍)、情感功能(经受情绪的困扰)、或行为功能(非适应性行为)方面的缺陷和失调:在治疗者一方已具有某些人格理论训练背景,了解人格的发展、持续和变化的情况,具有与理论和职业相关的某些治疗方法,并得到了法律认可的治疗身份(见Corsini&Wedding, 1989)。
 
    第三类定义注重治疗者与来访者的关系,在帮助的过程中注重对来访者人格的改变。例如陈仲庚教授(1989)认为,心理治疗是治疗者与来访者之间的一种合作努力的行为,是一种伙伴关系,治疗是关于人格和行为的改变过程。曾文星、徐静(1987)认为:心理治疗是指应用心理学的方法来治疗病人的心理问题,其目的在于通过治疗者与病人建立的关系,善用病人求愈的愿望和潜力,改善病人的心理与适应方式,以解除病人的症状与痛苦,并帮助病人促进其人格的成熟。
    无论是上述哪一类定义,均有人提出异议,这是由心理治疗不同的理论学派和方法的差异导致的。例如有些治疗要求来访者做一些激烈的动作,而有些治疗却要求来访者做放松、冥想或想象。最为尖锐的意见是:有的治疗完全是个体的自我治疗,从始至终没有治疗者:有的治疗并非是由多次会谈组成的,治疗不是一个过程,而是一次完成的,等等。由于这些异议。以致于考西尼提出,尽管有些人可能在做相反的事情,但他们都是在做心理治疗,在现阶段还无法将众多的不同整合在一个概念之中(Corsini & Wedding,1989)。
    尽管有许多不同的意见和异议,我们仍试图将绝大多数心理治疗工作所具备的特征进行一个总结,以得出对心理治疗的概括性定义。这就是:心理治疗是在治疗者与来访者建立的良好关系的基础上,由经过专业训练的治疗者运用心理治疗的有关理论和技术,对来访者进行帮助的过程,是激发和调动来访者改善其动机和潜能,以消除或缓解来访者的心理问题与障碍,促进其人格的成熟和发展的过程(钱铭怡,2002)。
 
    在上述定义中,明确说明治疗者应由受到过专业训练的人员担任,治疗者在心理治疗过程中,应能运用心理治疗的有关理论和技术对来访者进行帮助,这表明心理治疗是一种专业的帮助关系,是一种正式的专业关系。这一专业的帮助过程不仅仅依靠治疗者一方的努力,而且也需要来访者一方的努力,因此,激发来访者的求助动机,充分调动和发挥其自身的潜能和积极性,是促使其产生改变的重要一环,也是治疗产生疗效的最重要的因素之一。而欲达到此目的,治疗者与来访者建立良好的关系是基础,没有这一基础,就难以取得令人满意的疗效。帮助和改变是一个过程,不可能在一朝一夕就完成某种脱胎换骨的改变,即使是治疗只有一次的特例(即某位来访者和治疗者之间只有一次会谈,之后就没有再见面,这位来访者就产生了极大的改变),其自我的转变仍需要假以时日。而心理治疗在帮助来访者改变的目标上,这一定义注意到了消除或缓解来访者的心理问题与障碍的情况,但其目标并未仅仅限于消除症状,而促进来访者人格的成熟和发展仍是心理治疗最终希望达到的目标。#p#副标题#e#
 
治疗关系
治疗关系的定义
    治疗关系是治疗者与来访者在治疗过程中产生的一种人际关系,来访者通过这种关系中的支持性因素而发生改变,其实质是一种工作联盟,这种联盟的建立是帮助来访者以更适宜的方式思考和行事的基础。
    格林森(Greenson)认为,治疗关系是一种治疗合作伙伴关系,治疗者与来访者要以相互配合的方式进行工作,犹如两个人一同相互配合划船过河一样。治疗关系体现在治疗者与来访者之间的情感协调和相互交流之中。波登(Bordin,1975)指出这种关系的三个重要方面:①来访者与治疗者之间的情感联系②治疗任务的协议:③治疗目标的协议。
    罗杰斯认为,没有建立起令人满意的治疗关系,是许多心理,咨询和治疗不能成功的原因。卡可哈夫(Carkhuff)和博瑞森(Berenson)在《超越咨询与治疗》一书中断言心理治疗的效果与治疗者的理论奴向和技巧无关,他们认为,成功的治疗,主要是能在治疗关系中提供一定程度的促进条件,包括:共情empathy)、尊重、真诚和简洁具体。由于治疗关系在心理咨询治疗中的重要性,因此一些心理咨询和治疗家认为治疗关系是咨询和治疗过程中发生改变的基础。
盖尔寿和卡特尔(Gelso & Cater,1994)的一项关于治疗关系的研究表明:治疗同盟与来访者的积极改变之间存在着稳定的积极关系,在治疗早期治疗关系随时间的延续而增强,继而又减弱,在危机期会重新增强并且更具有影响;同时,治疗关系也受来访者与其父母等重要人物的关系、其社交能力和社会支持系统的影响。
尽管不同的学派对治疗关系的重要性存在一定的共识,即治疗关系是治疗起作用的基础,但是不同学派对治疗关系的理解的也存在差异。心理分析学派认为移情现象(指来访者把自己过去;生活中的情感移植到治疗者的身上)是治疗关系的核心和基础行为和认知学派对治疗关系则强调治疗者在治疗过程中的指导作用;人本主义心理学家们则反对治疗者在治疗关系中的那种“权威或专家”的角色,认为治疗关系应该是一种平等的关系,强调来访者自我成长的动机、能力和选择的自由。
 
心理分析学派对治疗关系的认识(Karason,1992)

代表人物
观点
弗洛伊德为代表的心理动力学派
把治疗关系理解为一种退行性(regressive)的移情关系(transferential relationship),即病人童年早期的动机或愿望将从潜意识水平体现在治疗关系中,治疗者通过分析这种移情关系来寻找和解决病人的潜意识中的内心冲突。   
Anna F. & Heinz Hartmann等
自我心理学(ego psychology)派
治疗关系是治疗者与病人之间的一种治疗联盟(therapeutic alliance,Zetzel,1956)或工作联盟(working alliance,Greenson 1965)。这种联盟是让治疗者和病人能够有效地进入到现实的合作
 (realistic col-laboration)状态之中.通过发掘病人的潜自我得以成长,从而在内心矛盾和外部现实的压力下更加适应地生活。
M.Klein, M Mahler等的客体关系理论(objective relationship  theory )
在病人眼中,治疗者是一个“真实”(real)的,好的客体,这样病人可以把治疗者作为一个现实的客体模型加以认同(identification)。治疗者自身成为病人早期经历中的重要人物的替代,这个替代是更有希望和更好的客体,通过这样的关系使病人得到“正确的情感体验”,并以之替代过去的不良体验。它也提供了一个安全的“可控环境”,作为一个过渡性的支持系统来帮助病人走向成熟。
Heinz Kohut等
自体心理学
(self psychology)
治疗者提供了一个共情的(empathic)环境来使病人的自我(self)走向稳定和成熟。治疗关系在这里成为了一个“自恋性的联盟” ( narcissistic alliance ),用安全、关注、能够共情的自我替代了早期缺乏共情的父母形象,即病人不清晰的自我通过治疗者的支持发生质变,成长为成熟的自我。
John Bowlby等亲附学说(attachment theory)
治疗者为来访者提供一个恒定的可心理依附的环境,使来访者减少分离焦虑,获得安全感和对人的基本信任, 发展其对外部环境的探究行为及其社交行为,以促进人格的发展。

                             
    对治疗关系的不同认识和理解是与治疗者所归属的流派密切相关的。格林森(Greenson,1965)从真实性(authentic and true)和现实性(realistic)的角度区分了三种类型的治疗关系:①移情式关系(transferential relationship),由于这种治疗关系是病人过去的人际关系模式的重复和投射(projection),因此这种关系具备真实性而不具有现实性;②工作联盟,由于这种关系仅仅是治疗环境的一个功能,因此它现实而不真实;③现实关系(real relationship),治疗者与病人在治疗过程中发生的直接的关系,具有真实而非移情的特点。
 
    总结起来,治疗关系其实由现实关系和移情关系两个部分构成的。其中,移情关系,即病人的过去在治疗关系中得以重现,是治疗关系的内在部分;其二是现实关系,即病人与治疗者在治疗过程中发生的直接的表面的关系。那么,如何理解这两部分的关系呢?现实关系体现移情关系,移情关系需要在现实关系的基础上分析和理解。塔勒琼(Tarachow,1963) 举例说明了这两者之间的关系:“对于你(治疗者)的病人来说,你的真实性超过了你自己的估计:当你与一个癔症的病人握手时,可能对其意味着一次性挑逗;当你与一个强迫性神经症病人握手时,可能对其意味着一次挑战;当你与一个偏执狂的病人握手时,可能对其意味着一次攻击。”
 
由此可见,治疗关系的现实部分是移情部分的中介(Karason,1992),尽管现实部分存在一定的独立性,但是,现实关系绝对不能被看作是治疗关系的全部。同时,值得注意的是,从一定程度上,治疗联盟可以认为是治疗关系良好的一个结果,因为治疗联盟必须建立在治疗者与病人之间的移情关系和现实关系的基础之上。作为治疗者,在心理治疗过程中如果孤立和静止地看待治疗关系的任何一部分,将会使其治疗过程陷入不利的局面。
 
治疗关系的特征
    (1)独特性和共性
    由于心理治疗提供了一个封闭和安全的治疗环境,来访者可以与治疗者分享内心最深处的隐私和秘密。因此,治疗者与来访者的关系在密切性、结构和态度上与其他社会关系(如亲友关系、恋爱关系)有一定共性。
    但是由于治疗关系与一般社会关系是有区别的,它不是建立在社会交往的立场上的,而完全是一种在特定的时间期限内建立起来的隐蔽的、具有高度保密性的特殊关系。这种关系是在没有任何威胁下小心地建立起来的,治疗的气氛使来访者有安全感,保证了来访者自我暴露和自我探索的进行。因此,相比之下治疗关系更具有独特性:①治疗关系受限于时间和地点,治疗者和病人只有在特定的时间和地点(如治疗室)发生治疗关系:②治疗关系是一种单向的而非双向的关系。治疗者和来访者在治疗过程中共同关注的是来访者,而不是治疗者自己,这与一般的双向的社会关系有不同。
    例:李是某心理治疗中心的资深治疗者,擅长治疗强迫症。一次社交聚会上,李认识了王女士,并且相互交换了个人信息,成为朋友。一周后,王女士给李打电话,述说自己已有一年的强迫症状,但是不愿意让单位同事和领导知道此事,希望李能够到其家中为其作心理治疗。李考虑到已经与王女士在一周前建立了朋友关系,因此拒绝了王女士的要求,同时建议王女士到另一家心理治疗中心接受帮助。
    (2)治疗关系的客观性和主观性
    治疗关系的客观性指对治疗者来说,来访者是一个可以通过接受他人帮助而学习如何适应环境的主体,治疗者保持中立、客观而不加批判的开放态度,不将个人的意见强加给来访者,这就是治疗者所应保持的客观性。这种客观性有助于治疗者提供给来访者适宜的帮助,有助于与来访者建立良好的治疗关系,并使来访者获益。
治疗关系的主观性是指治疗者在治疗过程中适当的情感卷入,即以共情、真诚的态度对待来访者,尊重来访者,使之感到温暖。但治疗者同时应避免过多的个人情感卷入或反移情而损害治疗关系的客观性。Gelso等(1995)指出;治疗联盟的某些部分受到移情的影响,也受到反移情的影响,因此,治疗者要十分谨慎,以保证在治疗过程中他们的反移情不会损害治疗关系。 
客观性与主观性之间的度很难把握,需要治疗者在长期的职业训练中在督导的指导下,通过学习初步掌握,并在以后的从业过程中加以提高。
例:张是某大学临床心理专业硕士研究生,一年前开始在督导(通常由资深心理治疗专业人员担任对初学者的临床工作的指导和帮助等工作)的督导下在该校心理卫生中心实习。一月前,张接待了一个大学一年级学生郭,郭述说自己无法适应其所在生物系的学习,希望能够转系。“我自己对生物不感兴趣,我是在父母的建议下读生物系的,因为这是我校最好的专业,将来出国的机会很多。同学们都很用功,我感到压力很大,马上我就要考试了,但是我就是无法学习好生物!”郭沮丧地向治疗者述说。两周后,治疗者为郭制定详细的行为治疗计划,希望郭能够顺利通过考试。但是,郭并没有因此感谢治疗者,而是突然中断了治疗。带着疑惑,治疗者张与督导一起讨论此个案中的问题。督导指出张对来访者的反移情倾向:由于张同时是在校学生,自然认为通过考试是郭的最重要的需要,而忽视了来访者自主选择的权利。督导员的提醒使张理解了作为治疗者保持中立、客观的态度,#p#副标题#e#
    (3)认知和情感因素
认知因素指治疗关系中的知识性因素,如对信息进行解释、对如何行动提供建议、交换信息等;情感因素指情感的表达和交流。在治疗过程中,治疗者应清楚:何时对来访者的问题作出理性的解释和检验,何时去关注和发掘来访者的情感,并且能够明智地把二者结合起来。治疗者不应忽视这个维度,因为治疗关系会在这个过程中更好地建立起来。
    例:周是某高校心理健康中心的实习治疗者。某日接待了思考试焦虑症的来访者魏。在一个小时的首次会谈中,魏诉说了自己考试焦虑的症状后,治疗者周花了30分钟的时间详细向来访者介绍了应付焦虑的放松技术,并且为魏布置丁“家庭作业”,希望来访者能够利用这些放松技术来缓解焦虑。之后,来访者魏再也没有到该中心寻求周的帮助。在一月后,周对魏进行了随访,发现魏的焦虑并没有减轻,周为此很苦恼,在督导员的督导下,周意识到在对魏的首次会谈中,没有意识到来访者的情感需要宣泄,忽视了聆听来访者的需要,错误地在不适当的时候向来访者提供了建议。
4)含糊和清晰
治疗关系对来访者来说是含糊不清的,而治疗者一般在构建治疗关系时则已经相对清晰,治疗者应该努力把这种关系介绍清楚。治疗者与来访者保持一定的社会距离是必要的。超越治疗关系的朋友式或恋人式的关系对治疗是非常不利的,因为一旦治疗者卷入了来访者的个人生活,就无法保持中立、客观的治疗关系;同时,由于治疗关系受到个人关系的影响,治疗者也无法准确的分析和解释在治疗过程中出现的治疗关系。在学校作咨询的治疗者可能更难把握好这个尺度,因为他们频繁地在非治疗环境与来访者见面。临床工作者大多也认为与来访者保持社会交往是不明智的。因此,有研究者将这种情况称为“专业限制”,罗杰斯认为这种限制对咨询和治疗的成功是非常必要的(钱铭怡,1994)。
    例:罗是某心理治疗中心的治疗者,已经为来访者黄做了一年的心理治疗。在最近的一次治疗时,黄提出要与罗建立私人的社交关系,希望能与治疗者在社交场合约会,因为在一年的治疗过程中,黄认为两人的关系已经非同一般。罗谢绝了黄的请求,并且明确地向黄解释了这样做违反治疗者的职业准则,而且对黄的治疗过程是有害的。
    (5)双方的责任
    治疗关系意味着治疗者和来访者都要承担一定的责任而不是其中的一方。咨询或治疗可以说是一种“助人自助”的职业,即来访者应对选择其生活方式和治疗目标负责。治疗者的工作是帮助来访者自己作出决定而不是代为决策,这已经成为一条职业道德准则。如果治疗目标是合理和可行的,那么治疗者可以与来访者一同制定治疗计划并帮助其实施。在治疗开始前,治疗者必须明确告诉来访者以下情况,并且与来访者就这些情况充分的讨论治疗目标、所使用的相关技术及其限制、治疗过程、治疗对来访者的益处和潜在危险等;同时,治疗者有责任明确告诉来访者在治疗过程中的权利和义务。如:与治疗相关的费用、必要的文件签署(如来访者允许治疗过程录音的法律文件)、治疗时间的约定和更改、治疗的非预期中断以及转诊等注意事项。
例:陈是某心理诊所的职业治疗者,在对其所有的来访者开始治疗之前,陈都要请来访者仔细阅读并签署一份有关双方权利和义务的法律文件。同时,治疗者鼓励来访者就这份文件中所包括的治疗的保密性、治疗过程和收费在内的任何细节问题与其进行充分的讨论。   
 (6)职业道德和伦理
    一旦建立了治疗关系,治疗者就必须尊重来访者的隐私权,坚持保密原则:同时,在咨询过程中必须以帮助来访者为中心目的,不得以任何方式使这一过程服务于个人或其他目的;治疗者不得利用来访者为个人谋取任何利益。
    例;赵是一位刚刚毕业的职业心理治疗者,目前在一个学校的心理健康中心工作。由于该中心治疗者有限,所以,来访者一般需要按朋先后顺序在候诊名单上排队才能接受治疗。一天,接待员告诉治疗者赵,本校校长的孩子由于考试焦虑到本中心要求治疗,希望能够提前接受治疗。尽管赵意识到如果让这个孩子提前接受治疗会带来校长的感谢,并且对自己有利,但赵还是没有这样做,他仍然依照候诊名单顺序依次进行,首先选择了另一个考试焦虑的学生进行治疗。
 
2、            心理治疗与心理咨询的关系
心理咨询(counseling)是采用心理学的理论与方法,帮助来访者减轻或消除其烦恼、改善其生活状态、解决其遇到的危机、提高其解决问题的能力和进行决策的能力的专业领域。这是一个与心理治疗既相互联系又相互区别的专业领域。在一些国家或地区,心理咨询和心理治疗领域几乎没有什么明显的差别,如加拿大、香港;而在另一些国家或地区,人们则认为二者有明显的区别,如德国。
 
    心理咨询与心理治疗的相似之处主要有<钱铭怡,1994):
    (1)二者采用的理论和方法常常是一致的。
    (2)二者进行工作的对象常常是相似的。
    (3)在强调帮助来访者成长和改变方面,二者是相似的。
    (4)二者都注重建立在帮助者和求助者之间的良好的人际关系,认为这是帮助求助者改变和成长的必要的条件。
   
心理咨询与心理治疗工作的区别主要在于(钱铭怡,1994):
    (1)心理咨询的工作对象主要是正常人,心理治疗则主要针对患有心理障碍的人进行工作。
    (2)心理咨询所着重处理的是正常人所遇到的各种问题,如日常生活中的人际关系问题,职业选择方面的问题,婚姻家庭问题等;心理治疗的适应范围则主要为某些心理障碉、行为障碍、心身疾病等。
    (3)心理咨询一股用时较短,而心理治疗费时较长,治疗由几次至几十次不等,甚至经年累月才能完成。
    (4)心理咨询工作主要是在意识层次进行,更重视心理咨询工作的教育性、支持性和指导性,焦点在于找出已经存在于来访者身上的内在因素,并使之得到发展。心理治疗的某些学派,主要针对无意识领域进行工作,并且其工作具有对峙性,重点在于重建来访者的人格。
    (5)心理咨询工作是更为直接地针对某些有限的、具体的目标进行的:心理治疗的目的则不那么具体,其目标是使人产生改变和成长。
    事实上,除了上述区别之外,心理咨询与心理治疗还存在其他一些显而易见的不同点。例如,二者所接受的培训有所不同,咨询工作者一般由大学的咨询心理学系毕业;心理治疗工作者一般是在大学中的临床心理学系进行培训的‘心理咨询工作多在非医疗的情境中进行,如学校和社区;而心理治疗工作多在医疗情境中或私人开业的诊所中进行,其他区别还包括,二者的起源有所不同;二者在国外各自有自己的专业组织和章程等。
 
3、            心理治疗的适应症
4、            心理治疗与药物治疗的关系#p#副标题#e#
 
(二)职业化:概念
1、心理治疗师的职业化要求:
 (1)心理治疗中的来访者
    心理治疗通常涉及到两方面的人员,一方是感受到痛苦的来访者(client),有时也称作病人或患者(patient) 另一方是专业的帮助人员——治疗者(therapist)。来访者中的许多人可能遇到了人生中重大的挫折及各种问题并感到困扰,如考试落榜、失去工作、婚姻失败、性问题、缺乏自信等:或是出现了情绪问题或心理障碍而非常痛苦,如抑郁、焦虑、惊恐发作、强迫症等。因为他感到无法从其他关系中得到帮助,才前来寻求专业人员的帮助的。
    由于我国心理治疗方面的工作起步较晚,因此,公众对心理治疗工作的了解程度比发达国家民众要差一些。李先锋(1999)在山东对127人的访谈发现,访谈对象对心理治疗的认知存在不少误区。24%的人希望心理治疗能收到短平快的效果,14%的人期望心理治疗者有解决自己问题的一揽子方案,27%的人期望心理治疗能给予自己心理免疫能力。
    存有各种问题的来访者希望自己的问题能够在最短时间内得到完全、彻底地解决的心情是可以理解的。但是,这种想法却是不切实际的。许多问题或障碍是成年累月形成的,改变也需要时间。另外,从心理治疗的情况来看,这一专业工作具有自身的特点和规律。治疗通常需要经过了解情况、建立关系的初期“心理诊断”阶段,对问题达到领悟并产生改变的中期“帮助与改变”阶段,以及检查并巩固成果的后期“结束”阶段。这三个阶段是一个连续的过程,也不可能一蹴而就。
    来访者寻求心理治疗的专业帮助是要付费的,他们在心理治疗过程中具有自己特定的权利,也需要遵从心理治疗的有关专业规定。因此,在心理治疗的最初阶段,治疗者需向来访者说明治疗的特点,要求及可能需要花费的大致时间等情况,以使来访者明了自己的权利和义务,取得来访者对治疗者、治疗时间等设置的认同.没有这一前提条件,让来访者带着对心理治疗的许多不正确认识加入到治疗过程中来,将对治疗产生不利影响。
    除了对治疗的认知方面的态度之外,不少研究者认为,来访者是否具有强烈的求治动机,对治疗能否取得良好的疗效具有极大的影响作用。此外,也有研究者对具有何种特点的人可以成为“好的”心理治疗的来访者进行了研究。研究表明,口头表达能力强,智力高、能与治疗者进行沟通、在治疗的早期阶段就能投入其中、具有心理学的头脑等特点的采访者更可能从心理治疗过程中获益 (Nietzel,Bemstein,Milich,1994)。另外,也有人指出,最为理想的心理治疗中的来访者,可能是那些无论其是否接受心理治疗都能够将事情做成功的人。但持这种观点的人忽略了一点,即心理治疗极少有可能是在最为理想的状态下进行的这一事实(Nietzet,Bem~ein,Milich,1994)。
    (2)心理治疗中的治疗者
    心理治疗过程中的治疗者是由那些受到过专业训练的人员担任的。在美国,从事心理治疗工作的专业人员须得到临床心理学博士学位,并通过所在州的资格考试方可独立从事心理治疗的工作。而在其博士培训期间,需要学习会谈技巧、心理诊断、不同心理治疗学派的理论与技术,以及针对各种不同心理问题和障碍特点的治疗等课程和内容。在博士培训的最后一年,须同所有医学院的学生一样,在有经验的心理治疗者督导下,在医院不同科室(儿童、青少年、老年、学习障碍、焦虑障碍、进食障碍、心身障碍等科室)进行心理治疗的实习。除考试之外,美国在管理上采取了要求专业人员每年参加专业组织(美国心理学会)认可的相应的培训,课程,采用记录参加培训的学分的方式促使专业人员不断补充和更新知识。
    西欧国家,如英国,采取的是专业组织对上述人员进行管理的方式。专业人员首先必须是在由英国心理学会认可的学校或培训机构毕业的人员(如大学的临床心理学系);其次必须是具有与专业工作岗位有关的实际工作经验的人员,另外还要参加有关资格的考核(由英国心理学会中各个不同的心理治疗分会实施,如认知行为治疗分会、心理分析分会等)才可为学会认可,成为具有专业资格的人员。为学会认可的专业人员仍需不断接受学会的考核,每年由了解情况的2名资深专业人员对某一专业人员的表现等情况进行书面评估,通过之后方可在下一年从事心理治疗工作。如该专业人员在一年的时间里未从事专业工作,其资格即被取消,如需继续此方面工作,必须重新提出申请并参加考核。
    专业组织对心理治疗专业人员有特定的职业要求,公众对治疗者也有其自己的期望。一项对北京市440名大学生的调查发现(钱铭怡、马悦,待发表),大学生们对于“你认为心理咨询与治疗专业人员应该具备哪些能力?”的问题的回答,按照选择人数的百分比由高至低依次是;分析处理问题的能力(92.5%)、洞察力(92.3%)、理解力(905%)、表达力(86.4%>、丰富的人生阅历(76.6%)、人际交往的能力(75.8%)。
    同一项调查还发现,对于“你认为心理咨询与治疗专业人员应该具备哪些品德?”这一问题的回答中、大学坐们的选样是:有耐心(91.8%),懂得尊重别人(91.4%)、善于交谈(88.6%)、真诚(88.0%)、道德高尚(84.5%)、积极乐观(82.3%)、热情(78.4%)、富有同情心(75.9%)、开朗(65.9%),此外,有一些学生认为,有一些没有列举出的品德治疗者也应该具备,如为人保密、和蔼可亲,有亲和力,善于引导、冷静理智、有职业道德、心地善良、幽默等。
    李先锋(1999)在山东的访谈也发现,许多人对心理治疗者有偶像式定位,即希望治疗者知识渊博、能力超群(66%)、具有指点人生的能力(8%)。当然,对于心理治疗专业人员来说,达到公众所期望的那样高的人生境界几乎是不可能的。
    但是,对于治疗者来说,哪些是其应具备的最为重要的特点呢?有作者认为不对个体进行评判,能够倾听他人的话语,理解他人,对人的情感和心理活动非常敏感等,是考察一个人是否适合作为治疗者的最重要方面(Nietzel,Bemstein,Milich,1994)。此外,罗杰斯提出的共情、无条件积极关注、真诚等品质也被认为是治疗者应具备的重要特点。有些人甚至认为,一个人原本具备的特点和能力比之专业的训练,对于其能否成为一个好的治疗者来说更为重要(Nietzel.Bemstein.Milich,1994)。
   (3)心理治疗是一种专业工作
    从上述的对来访者及治疗者有关情况的论述,我们已经可以看出,心理治疗是—种专业工作。
    专业工作不仅意味着从事心理治疗工作的人员需要进行专业培训并具有某种资格,而且意味着进入此工作领域的人均需要遵守专业工作的规定和要求。对于来访者而言,既有自己的权利,如是否同意会谈被录音、录像等;也有应遵守的规定,如按时缴纳治疗费用并按时进行治疗等。对于治疗者而言.不仅要钻研专业知识,而且要遵守职业道德的要求。
    美国和西欧等国家的专业组织均发布了专业人员的伦理、道德规范和准则(例如,American Psychological Association,1981;The British Psychological Society,1995)。如果心理治疗专业人员违犯了有关的道德准则,专业组织会处以由警告至开除出本领域 不得再从事心理治疗工作的处罚。
    有关的伦理道德准则主要涉及下列几方面的内容:
    ①心理治疗工作者应明确其临床服务工作(心理咨询、心理治疗)的目的,是促进来访者的成长,自强自立,而并非使来访者在其未来的生活中对治疗者产生一种心理依赖。
    ②心理治疗工作者在其临床服务工作中(心理咨询、心理治疗)应尊重来访者,按照本专业的道德规范与来访者建立良好的治疗关系。不得利用来访者对自己的信任或依赖谋取私利,不得与来访者发展专业工作以外的社会关系。
    ③心理治疗工作者应尊重来访者的个人隐私权,在临床实践中必须严格遵守保密原则。在从事临床心理学工作中涉及的有关信息,包括个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料,应在严格保密的情况下进行保存。在因专业需要进行案例讨沦,或采用临床案例进行教学、科研、写作等工作时,应隐去那些可能会据以辨认出来访者的有关信息。
    ④心理治疗工作者在从事临床服务工作时,应按照有关的政策与法规所制定的标准收费。心理治疗工作者个人不得接受和索取额外报酬。
    ⑤心理治疗工作者在采用心理测量:工具时,应全面了解有关测量(包括各种量表、问卷)的目的,内容及局限性,严格按照测验指导手册牛的规范操作各种,心理测量工具,并能正确和合理地向来访者解释有关测量的结果.测验使用的记录及书面报告应妥善保存。
    除了上述有关的要求之外,心理治疗有自己的治疗理论、技术方法;治疗过程有自己的特点、规律;在发达国家许多心理治疗已列入保险计划,政府部门对心理治疗专业有专门的政策和法规进行规范化的管理,这些均是专业工作所应具备的特征。
 
2、介绍“中国心理治疗师技术职称资格考试”的工作进展情况
 
(三)制约心理治疗发展的要素
1、 心理治疗费用的问题:保险公司不给负担太多心理治疗的钱。如加拿大,每个人每年只能3、4次心理治疗。而美国,心理治疗费用价格被保险公司限制得很低,远不如躯体疾病治疗方法的价格。
2、 心理治疗是单纯人工的,高成本的,是无法用机器或者电脑等代替的。人工是最贵的,心理治疗师的培训也是费用也很高的,所以心理治疗的成本是高的,利润是低的。而且,心理治疗一般只能通过医生与来访者一对一地谈话来进行,心理医生用自己生命的一个小时来陪伴来访者的一个小时,并且,心理治疗的进程快慢主要的不是由心理医生来决定的,而主要的是由病人的心理成长速率来决定的。医生没有办法提高心理治疗的效率,也无法通过仪器设备等的方法来放大心理医生的个体劳动。
3、 心理治疗收费除了收取治疗费用之外,没有别的可以收取的费用。如:住院费、检查费、手术费、药物治疗费等。
4、 消费层次的问题。躯体疾病还没有钱治疗,哪里有钱治疗心理疾病!躯体疾病的治疗是医疗消费的低层次消费;而心理治疗,是减少心理的痛苦,促进心理的发展,是高层次的消费,是要在低层次的消费满足之后,才能够爬升上来的消费。
5、 体者,人之本也。人们对躯体的重视超过对心理的重视,或者说对心理健康仍存在轻视或忽视。心理障碍不会像躯体疾病那样存有难以忍受的躯体痛苦,即使不治疗也不会像躯体疾病那样很快恶化或死亡。而治疗手段发展快、收入高的医疗科室总是那些如不治疗就会立刻让你看到病人死亡的科室。
6、 心理治疗效果的取得不像躯体疾病治疗那样快速而明显。如退热药,能很快地降低体温,急性化脓性阑尾炎,一刀切下去,就好了。
7、 生活节奏的加快,使的人们没有更多的时间做长程的心理治疗。
8、 精神药物的进步,使人们更加乐意被动服药,比如焦虑,服用抗焦虑药物之后,焦虑减轻了,就可以了,不需要付出个人努力。而心理治疗,则需要来访者自觉主动地去改变自己,是很费劲和费事的,因而很少有人再愿意在心理上从病因上去解决问题。
9、 心理医生自身的职业训练问题。目前中国还没有进行系统的心理治疗培训。
10、        国家医学执照制度的建立。
(四)前景及应对策略
1、 中国经济的持续稳定地增长;
2、 加强心理健康意识;
3、 提高心理治疗费用;
4、 加强心理治疗培训;
5、 加强心理治疗行业的管理,包括执业证书制度;
6、加强心理治疗的科学研究:方法、疗效、问题取向等的研究。